住院病历书写范文

住院病历基本结构及范文示例

一、一般信息

患者基本信息：呼吸内科，张××，男性，现年68岁，汉族，退休教师。患者于XXXX年XX月XX日入院治疗。入院时患者乘坐轮椅。患者患有慢性阻塞性肺疾病急性加重以及Ⅱ型呼吸衰竭。患者年龄、性别等具体信息清晰明确。

二、主诉及现病史

患者自述有长达十五年的咳嗽史，主要表现为咳嗽频繁、咳白黏痰。特别是在冬季，症状明显加剧，每年持续超过三个月。大约十年前开始出现活动后气促的症状。一周前，由于受凉，患者的咳嗽症状加重，痰量增多且呈现黄脓性，伴随发热症状。尽管在外院接受了头孢曲松治疗，但症状并未得到缓解。近三天来，患者还出现了双下肢凹陷性水肿的症状，早晨时症状较轻，傍晚时加重，同时伴有尿量减少的现象。目前患者无胸痛、咯血和意识障碍等症状。

三、既往史

患者患有高血压和2型糖尿病，分别已持续十年和五年。患者长期规律服用氨氯地平和二甲双胍以控制病情。患者在三十年前接受过阑尾切除术。患者对青霉素存在过敏反应，过敏症状为皮疹。

四、体格检查

患者生命体征平稳但略有异常。呼吸系统检查显示桶状胸，双肺叩诊呈现过清音，双下肺可闻及湿啰音及散在哮鸣音。循环系统检查发现颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿明显。

五、辅助检查

血常规检查显示存在炎症迹象；动脉血气分析提示呼吸衰竭；胸片结果反映了肺部状况及心脏形态。这些辅助检查为后续诊断提供了重要依据。

六、初步诊断

经过综合评估，患者被初步诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、肺源性心脏病（失代偿期）、高血压2级（高危）以及2型糖尿病。这些诊断基于患者的病史、体格检查和辅助检查的结果。

七、诊疗计划

针对患者的状况，我们制定了以下诊疗计划：首先进行无创通气支持以缓解呼吸衰竭症状；使用莫西沙星进行抗感染治疗；通过布地奈德和福莫特罗的雾化吸入来扩张支气管；完善肺功能、心脏超声、糖化血红蛋白等相关检查以进一步了解病情；护理方面则采取一级护理，严格控制盐的摄入并对糖尿病患者的饮食进行规范指导，同时监测患者的出入量以确保病情的稳定。

八、书写注意事项

在病历书写过程中需要注意时间轴的清晰性，按照症状发生的时间顺序进行详细描述；使用规范的医学术语以确保病历的专业性和准确性；病历末尾需有住院医师和上级医师的签名，电子病历则需要使用电子签名以确保病历的合法性和有效性。概述：此模板涵盖了呼吸科与心血管科的常见病例概述，为其他专科提供了参考框架。根据实际情况，其他专科需调整并突出重点内容。

呼吸科常见病例概述

在医疗领域，呼吸科疾病是常见的疾病类型之一。将简要概述呼吸科的一些常见病例，以便更好地理解和管理这些疾病。对于涉及心血管科的病例，也会进行简要介绍。其他专科在实际应用中需根据专科特点调整并突出重点内容。

一、哮喘

哮喘是一种常见的呼吸系统疾病，主要表现为反复发作的喘息、气促、胸闷等症状。对于哮喘患者，医生通常会进行详细的病史询问和体格检查，并进行肺功能测试以评估病情。治疗哮喘的主要目标是控制症状，减少发作频率，提高生活质量。

二、慢性阻塞性肺疾病（COPD）

COPD是一种慢性进展性疾病，包括慢性支气管炎和肺气肿等。主要症状包括咳嗽、咳痰和呼吸困难。对于COPD患者，医生通常会进行肺功能测试以评估病情严重程度，并制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、氧疗和肺康复等。

三、肺炎

肺炎是肺部发炎的一种疾病，通常由细菌或病毒感染引起。主要症状包括发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。对于肺炎患者，医生通常会进行抗生素治疗，并给予对症治疗以缓解症状。

心血管科常见病例概述

一、高血压

高血压是一种常见的心血管疾病，是指血压持续升高超过正常范围。高血压患者需要定期监测血压，并采取药物治疗和非药物治疗措施以控制病情。

二、冠心病

冠心病是冠状动脉粥样硬化引起的一种心脏病。主要症状包括心绞痛、心肌梗死等。对于冠心病患者，医生通常会进行心电图检查以评估病情，并采取药物治疗、介入治疗和手术治疗等措施以改善病情。

外科重点内容介绍：手术记录

外科手术是外科治疗的重要手段之一。手术记录是外科手术中必不可少的部分，包括手术过程、手术并发症和手术效果等内容。手术记录对于患者的治疗和管理具有重要意义，有助于医生及时发现问题并采取相应措施。在外科专科中，需重点关注手术记录的编写和管理。

以上内容概述了呼吸科和心血管科的常见病例以及外科的手术记录等内容。在实际应用中，其他专科需根据实际情况调整并突出重点内容，以确保医疗工作的准确性和高效性。