权威专家解读职工医保改革热点

支付方式改革：DRG/DIP全面推行，提升基金使用效率

随着国家医保局对职工医保改革的深入推进，一场关乎支付方式、个人账户调整、多层次保障体系、异地就医便利化以及配套措施与长期制度设计的变革正在展开。变革的核心在于通过DRG（按病组付费）和DIP（按病种付费）的全面推行，强化基金使用效率。

一、支付方式的新纪元：DRG/DIP的全国推广

国家医保局已明确，从2025年起将全国统一实施DRG或DIP付费模式。这一变革通过“打包定价”的方式，旨在规范医疗行为，减少过度医疗现象。异地住院费用也将纳入就医地按病种付费管理，医保回款周期的缩短至1天，极大地缓解了医院的资金压力。中国社科院专家指出，这一改革有助于提升基金使用效率，为创新药的研发腾出更多空间。

二、个人账户的转型与门诊统筹的崛起

2023年的医保改革调整了退休职工的个人账户划拨比例，但与此门诊统筹的报销比例却提升至70%-80%。对于退休职工关于恢复定额返款的诉求，专家表示，现行模式更注重“保大病、保公平”，通过提高报销比例和封顶线，系统性地减轻长期医疗负担。

三、多层次保障体系：商业保险与创新药的协同发展

国务院的《全链条支持创新药发展实施方案》强调了医保支付与商业保险的联动。生物医药领域的专家刘旸辉指出，深化医保改革需平衡患者可及性与产业创新动力，解决创新药面临的“融资难、进院难”问题。个人养老金制度的扩容为补充医疗保险提供了新的发展路径。

四、异地就医的便利化进程

全国已实现跨省门诊慢特病直接结算覆盖8类病种，如高血压、糖尿病等。安徽、湖南等地的试点显示，即时结算显著降低了患者的垫资压力。国家医保局的目标是到2025年底前，80%的统筹地区实现全国医保基金的覆盖，这一举措被看作是推动医疗资源均衡化的重要步骤。

五、配套措施与长期的制度设计

部分专家建议建立医保积分制度，根据参保年限和医疗支出节约情况兑换更高的报销比例，以此激励医疗资源的合理使用。推动生育津贴直发个人账户等精细化服务，提升参保体验。在改革过程中，学者们强调需兼顾财政可持续性，通过渐进调整实现制度的长期稳定。

此次医保改革的综合解读反映了国家医保局的政策方向与社会的关注焦点。从DRG/DIP的推行到个人账户的调整，再到多层次保障体系的建立，每一步都体现了改革者对提升医疗服务质量、优化基金使用效率、满足民众健康需求的深思熟虑。